Dr. med. Schahin Aliani & Dr. med. Nina Bubel

Hier können Sie uns Ihre e mail mitteilen und /oder die Einwilligung zum Recall geben.

    Einverständniserklärung zur Erinnerung an Früherkennungsuntersuchungen und Impfungen


    Hiermit willige ich ein, dass mich die Kinderarztpraxis durch Telefon, E-Mail, SMS oder Post zum Zwecke der Erinnerung an



    für mein Kind, meine Kinder kontaktieren darf.

    Angaben zum Kind


    Vorname des Kindes


    Nachname des Kindes


    Geburtsdatum des Kindes


    Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.


    Des Weiteren werde ich hiermit davon in Kenntnis gesetzt, dass Termine 24 h vorher abgesagt werden müssen.
    Für spätere Absagen oder unentschuldigtes Fernbleiben behalten wir uns vor, einen Ausfall von 25 € zu berechnen.


    Kontaktdaten

    E-Mail Adresse

    Mobil-Nr

    Festnetz


    Ort, Datum, Name, Unterschrift

    Ort

    Datum

    Name

    Unterschrift